中國醫學科學院血液學研究所

儲榆林 劉訪杰 楊天橙 王云祥 羅新

再生障礙性貧血（簡稱再障）是一組紅髓總量減少的疾病。同時，紅細胞系統也有一些質的改變。如：紅細胞內游離卟啉和抗堿血紅蛋白含量增高；亞細胞結構和生化組成異常；鐵利用障礙；紅細胞壽命縮短等。利用放射性核素⁵¹鉻標記紅細胞，測定患者紅細胞外表半生存時間（T_1/2）的方法已廣泛應用于臨床。對再障患者紅細胞T1/2國內外亦有一些論述^1-3。肝脾死亡指數作為脾切除的指征和估計療效的依據，首先應用于溶血性貧血，但有關再障的報道甚少。本文僅就1979年以來我們對再障患者紅細胞T1/2及其破壞部位測定的臨床意義，進行初步探討。

材料與方法

一、檢查對象

（1）再障患者：診斷均符合1981年修訂的全國再障診斷標準⁴。1979年2月-1981年5月共檢查慢性再障23例，均系住院患者。其中男16例，女7例。年齡11-48歲。其中兒童1例（11歲），******22例。發病原因不明16例，繼發于藥物7例。入院時病程1月-12年，中數病程2月。均無肝脾腫大?；颊咦≡浩陂g曾用中藥、雄性素，強的松、氯化鈷等治療，7例還作了脾切除術。全部患者均進行了紅細胞T1/2及破壞部位的體表測定。受檢者均停止輸血3周以上，檢查過程中不輸血、輸液。

（2）健康人：均系本院職工，無血液及肝脾疾患。共檢查16例，其中男9例，女7例。年齡25-49歲。

二、測定方法

（一）紅細胞T1/2測定⁵：采用⁵¹鉻酸鈉法：Na₂⁵¹CrO₄由中國科學院原子能研究所供給。半衰期27.8天，比放射性50mci/mg。以ACD溶液抗凝，取患者靜脈血20ml，加入Na₂⁵¹CrO₄50-100μCi，37℃孵育30分鐘后，再加入維生素C50mg終止標記。將標記血液注入患者肘靜脈，于注入后30分鐘、1日、2日。以后隔日取血測定血液樣品，用外推法或公式計算紅細胞T1/2值。

（三）紅細胞破壞部位測定⁶：于注入⁵¹Cr標記血液后30分鐘，將張角型γ閃爍探頭分別對準肝脾體表投影部位進行測定，以后每次取血日均重復測定1次，直至到達紅細胞T1/2時為止。測得數值按公式分別算出脾/肝比值（S/L）、肝死亡指數（LDI），脾死亡指數（SDI）、脾定位指數（SLI）。

三、觀察項目

包括入院后至紅細胞T1/2測定時的臨床出血、感染情況，抗堿血紅蛋白，紅細胞cAMP等。將接近紅細胞T1/2檢查時的血象、骨髓象與脾切除后3-7月的血象、骨髓象進行比較。23例患者入院后均進行了紅細胞T1/2及破壞部位測定。其中7例于脾切除后2-7月復查紅細胞T1/2。

結果

一、再障患者紅細胞T1/2均值（19.2±3.3天）較健康人（25.3±3.7天）縮短，兩組間有顯著差異（P<0.05）。其中屬于正常（>20天）9例，占39.1%；輕度縮短（17-20天）8例，占34.8%；明顯縮短（<17天）6例，占26.1%。紅細胞破壞部位測定，再障組SLI均值（1.22±0.32）較健康組（0.75±0.20）增高，兩組間有顯著差異（P<0.05）。其中2例>2，9例>1,12例<1（正常）。健康組1例>1，其余均<1。此外，再障組出現SDI增高6例，LDI及S/L增高各2例，但與健康組之間無顯著差異（P>0.05）（表一）。

二、再障患者按紅細胞T1/2正常與縮短分成兩組進行比較，在臨床表現、血象、骨髓象、其他實驗室檢查及轉歸等方面存在某些差異。紅細胞T1/2縮短組患者貧血、出血、感染似比較T1/2正常組明顯；平均病程明顯縮短，血紅細胞蛋白水平明顯減低，與T1/2正常組比較，兩組間有非常顯著差異（P<0.005）。T1/2縮短組網織紅細胞絕對值及骨髓紅細胞系統百分數比T1/2正常組為低，但無統計學意義。骨髓增生程度也似T1/2正常組為好。其他各項均無顯著差異（表二）。

再障患者紅細胞T1/2、SDI、SLI按患者自身血紅蛋白水平，網織紅細胞絕對值、骨髓增生程度及紅細胞系統百分數各分成兩組進行比較發現：1.血紅蛋白>6 g%組紅細胞T1/2均值正常，<6g%組縮短，兩組間有非常顯著差異（P<0.002）。2.骨髓（均為腸骨）增生活躍組紅細胞T1/2均值正常，增生減低組縮短，兩組間有顯著差異（P<0.05）。3.骨髓紅細胞系統>30%組SDI均值增高，10-30%組正常，兩組間有顯著差異（P<0.05）。各組件SLI無差異。網組紅細胞絕對值高低與紅細胞T1/2、SDI、SLI之間無明顯關系（表三、四）。

三、7例再障患者切脾前檢查紅細胞T1/2，3例正常，4例縮短（14.8-18.5天）。LDI均正常當，SDI明顯增高（119）1例，S/L增高（2.08、2.89）2例，SLI增高（1.3、2.1）2例。術后2-7月復查紅細胞T1/2，原來縮短的4例分別延長2-14.2天，其中3例恢復正常，1例略短（19.5天）于正常。切脾后患者并用中藥、丙酸睪丸酮、康力龍、強的松、氯化鈷等治療，其中6例于3-7月出現明顯療效，血紅蛋白達10-14.2%，白細胞正常，血小板3-11萬/mm3】。僅1例無效（表五）。

7例再障患者脾臟病例檢查，6例脾重量低于正常為50-120g（正常150-200g），體積小為96-252cm³（正常288-504cm³）。例3因充血性脾腫大，脾重255g，體積512cm³，均超過正常。鏡下發現7例中有6例脾竇擴張，往往伴有內皮細胞增生，2例并可見吞噬現象。5例脾小體有不同程度萎縮。4例有髓外造血現象。

討論

六十年代，國外已有學者證明一些再障患者紅細胞壽命縮短^1-2。血研所研究了紅細胞壽命及有關造血的一些指標，認為再長存在無效造血，甚至有無效性血紅蛋白生成⁷。近年來，蘇州醫學附屬醫院測定19例再障紅細胞T1/2，其中縮短15例，站78.4%³；四川醫學院附屬醫院檢查5例再障紅細胞T1/2均值為18天（正常26.5天）⁸。本文測定23例紅細胞T1/2，其中縮短14例，占60.9%，因此，可以認為多數再障患者紅細胞T1/2有不同程度縮短。

導致紅細胞壽命縮短的原因包括四個方面：1.紅細胞本身內有缺陷；2.機體單核巨噬細胞系統對紅細胞的過度清除；3.無效性紅細胞生成；4.血管內溶血。后者主要見于溶血性貧血。我們認為再障紅細胞T1/2縮短，主要與前面兩個原因有關。陸道培等曾將正常人紅細胞輸給患者，其壽命無明顯縮短，說明患者紅細胞壽命縮短可能由于紅細胞本身有某種缺陷⁹。楊崇禮等觀察5例慢性再障骨髓細胞的超微結構，發現各階段幼稚紅細胞均有菊花樣薄膜外形，較多成熟紅細胞失去光滑圓盤外形，出現各種不規則的異性紅細胞，其比例高達89%以上，說明再障紅細胞膜有明顯異常¹⁰。甘午君等對再障患者紅細胞膜變異進行研究，發現Ⅳ-Ⅰ及Ⅴ帶明顯增多，仍未患者幼稚紅細胞菊花樣包膜外形及異性紅細胞，似與膜蛋白組分變化有一定關系。同時發現患者紅細胞膜磷脂組成中磷脂酰膽堿異常，會影響有關膜上酶系統活力，使紅細胞的穩定性降低¹¹。上述紅細胞形態異常及生化組分變異，使再障患者紅細胞在血液循環中容易碎裂，在單核巨噬細胞系統內容易被滯留破壞。至于單核巨噬細胞系統對患者紅細胞的過度清除作用，可從本文所作的紅細胞破壞部位的體表測定得到證明：本組23例中SLI增高11例，占47%；SDI增高6例，占26.1%；LDI及S/L增高各2例，占8.7%。T1/2縮短組中7例（50%）伴有SDI、SLI、S/L不同程度增高，說明部分患者紅細胞的主要滯留部位和破壞場所在脾臟，并與紅細胞T1/2的關系密切。

⁵¹Cr與紅細胞結合牢固，又不影響其代謝，方法比較簡便、準確，且能同時測定紅細胞T1/2及破壞部位。因此，Na₂⁵¹CrO₄法在血液學臨床應用的范圍日益擴大。此項檢查對多種溶血性貧血的診斷、鑒別診斷、治療和預后判斷有重要價值。進一步研究還發現對骨髓纖維化、脾功能亢進、慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、白細胞和/或血小板減少、再障等也有一定意義。我們測定23例再障發現：1.再障患者紅細胞T1/2縮短組似較正常組病程短，貧血、出血、感染明顯，骨髓增生程度差，紅細胞系統百分數及網織紅細胞局對值減少。紅細胞T1/2與血紅蛋白水平、骨髓增生程度似有平行關系。2.患者紅細胞破壞部位測定顯示：⁵¹Cr標記紅細胞在肝脾過度積聚分四種情況：（1）僅在脾臟10例；（2）肝脾均有1例；（2）僅在肝臟1例；（4）肝脾均無11例。前兩種情況進行脾切除治療可能有益。因再障的基本病變是造血功能障礙，我們認為把骨髓增生程度、紅細胞T1/2紅細胞積聚破壞部位三者結果起來，作為確定是否適宜作脾切除的主要依據較為全面。3.本組有7例患者做了脾切除，按上述三項依據可歸納為兩種情況：（1）骨髓增生好，紅細胞T1/2縮短和/或紅細胞在脾臟破壞增多（例1、3-7）；（2）骨髓增生重度減低，紅細胞T1/2縮短（例2）。屬于第一種情況的患者切脾后3-7月病情即有明顯進步，其共同點是骨髓增生好，如同時有紅細胞T1/2縮短和/或脾臟破壞增多，則顯效較快。術前我們估計例2手術效果不好，但患者堅持要求切脾，術后同樣并用刺激造血的藥物，觀察7個月病情無改善。我們的觀察與Fe-rrata及Stosiei的觀點一直，即：紅細胞壽命縮短，特別是紅細胞在脾臟破壞增多，骨髓尚保持有造血功能的再障患者，適合作脾切除治療¹²。

綜上所述，紅細胞T1/2及其破壞部位測定對再障患者的病情，手術選擇和療效估計有一定意義，值得在今后臨床實踐中作進一步探索。

小結

本文報告慢性再障患者23例及健康人16例紅細胞T1/2及其破壞部位的測定結果60.9%再障患者的紅細胞T1/2縮短?；颊呒t細胞T1/2縮短組似較T1/2正常組癥狀明顯，血象及骨髓象差。血紅蛋白大于6g%，骨髓增生活躍者紅細胞T1/2多屬正常。紅細胞在脾臟滯留和破壞增加者12例，占52.2%。骨髓紅細胞系統大于30%者，脾死亡指數多見增高。

對影響再障紅細胞壽命的主要原因，紅細胞本身的內在缺陷和單核巨噬細胞系統對紅細胞的過度清除作用進行了討論。

⁵¹Cr紅細胞T1/2其破壞部位測定對再障患者脾切除的選擇及療效估計有一定意義。

參考文獻

1. Lewis SM et als Br J Haematol. 8:322,1962

2. Heimpel H et als Klin Wshr. 42 . 680, 1964

3. 陳贊先：臨床血液疾病，61頁. 人民衛生出版社 . 1980

4. 座談紀要：中華血液雜志，3:199.1981

5. Mollison PL et als Br J Haematol. 1:62.1955

6. 三輪史朗：血液檢查359頁.東京醫學書社.1972

7. 郝玉書等：中華內科雜志，12:745. 1962

8. 譚天鐵等：四川醫學院附屬醫院同位素室核醫學科研論文集, 106頁 . 1980

9. 陸道培等：再生障礙性貧血及其他貧血的紅細胞壽命測定未發表資料

10. 楊崇禮等：中華醫學雜志，60:455, 1981

11. 甘午君等：中華內科雜志，10:585,1981

12. 劉永強等：中華血液學雜志， 1:23,1980

Abstract

This paper reports the results of a clinical study of the life span and the site of destruction of erythrocytes of 16 normal human subjects and 23 patients with aplastic anemia as measured by 51Cr labeled method. 60.9% (14 cases) of the 23 aplastic anemia patients, the half life T1/2 of  erythrocyte was shortened (<20 days).

Patients with shortened T1/2 showed more prominant symptoms and worse blood and bone marrow pictures. When Hb>6 gm, and  marrow with normo-cellularity. The half life of the erythrocytes was usually normal. Increase of erythrocyte reservoir and destruction in the spleen were observed in 52.2% (12 cases) of the 23 aplastic anemia patients. Patients with erythroid series > 30%, spleen death rate was often elevated.

The above data suggested that there was a correlation between the severity of aplastic anemia and the erythrocyte life span and the site of cell destruction. Therapeutic effect of splenectomy showed good effect n patients with normo-cellularity of the bone marrow,shortened erythrocyte T1/2, Ligher spleen labeled index and spleen death index.